محتوى موثّق · جاهز دون اتصال
نظرة عامة
يتناول هذا الملخص المبادئ السريرية والتدبيرية لذات الرئة المكتسبة من المجتمع وتوسع القصبات وفقاً للتوصيات العالمية، مع التركيز على تقييم الخطورة والاستقصاءات النوعية لكل حالة.
التعريف
- ذات الرئة المكتسبة من المجتمع (CAP): خمج رئوي يحدث خارج المنظومة الصحية.
- ذات الرئة المكتسبة في المستشفى (HAP): الإصابة التي تظهر بعد مرور 72 ساعة أو أكثر من دخول المشفى.
- توسع القصبات (Bronchiectasis): تخريب وتوسع دائم غير طبيعي في الشجرة القصبية.
- التوسع أسطواني الرئة (Cylindrical): النمط الأقل شدة مقارنة بالكيسي (Saccular).
- ترافق التوسع مع انسداد ليفي (Traction Bronchiectasis): يحدث نتيجة شد الأنسجة المتليفة المحيطة.
الأسباب
- العقديات الرئوية (S. pneumoniae): المسبب الأكثر شيوعاً لذات الرئة خاصة في الشتاء.
- المستدمية النزلية (H. influenzae): تشيع عند مرضى الداء الرئوي السدادي المزمن (COPD).
- الفيلقية (Legionella): ترتبط غالباً بالسفر أو أنظمة المياه الملوثة وتسبب إصابات شديدة.
- أسباب وراثية لتوسع القصبات: التليف الكيسي (CF)، متلازمة كارتاغنز (مع انقلب أحشاء)، ونقص غاما غلوبولين الدم.
- أسباب مكتسبة للتوسع: انتانات الطفولة (السعال الديكي، الحصبة)، الاستنشاق المتكرر، أو الأورام السادة للقصبات.
الملامح السريرية
- مشعر CURB-65: يعتمد على (التخليط الذهني، اليوريا >7، معدل التنفس ≥30، ضغط الدم المنخفض، العمر ≥65).
- الأعراض الكلاسيكية للتوسع: سعال مزمن مع قشع قيحي غزير، نفث دموي، وألم صدري جنبي.
- علامات سوء الإنذار في Pneumonia: نقص الألبومين (<35)، نقص الأكسجة (SaO2 <92%)، وإصابة أكثر من فص شعاعياً.
- الشك بمتلازمة يونغ (Young’s syndrome): توسع قصبات مع عقم ذكري وفشل نمو رغم سلبية اختبار العرق.
- الشك بالرشميات الغازية (ABPA): مريض ربو لا يستجيب للعلاج مع وجود توسع قصبات مركزي.
العلامات الفحصية
- تبقرط الأصابع (Clubbing): علامة هامة في التوسع والخراجات الرئوية والسرطانات، وتغيب عادة في ذات الرئة البسيطة.
- الخراخر (Crepitations): تكون خشنة وشهيقية متأخرة في مناطق التوسع، وتسمع في ذات الرئة فوق منطقة التكثف.
- أصابع ملطخة بالقطران (Tar-stained): مؤشر على التدخين الثقيل واحتمالية وجود سرطان رئوي مستبطن.
- علامات نسيجية في التوسع: أزيز تنفسي، زرقة مركزية، وعلامات فرط انتفاخ الصدر.
- مظاهر التليف الكيسي: نحول شديد، شحوب، قصر قامة، وقد يلاحظ وجود مدخل وريدي مركزي أو أنبوب تغذية.
الاستقصاءات
المخبرية
- زرع الدم (Blood cultures): ضروري قبل البدء بالصادات في الحالات التي تستدعي الاستشفاء.
- مستضدات البول: كشف المكورات الرئوية والفيلقية (Legionella) في الحالات الشديدة.
- اختبار العرق (Sweat test): لتشخيص التليف الكيسي (كلوريد >60 مليمول/لتر).
- الأضداد المناعية: قياس IgG و IgA لنفي نقص المناعة الخلطي كمسبب للتوسع.
التصويرية
- صورة الصدر (CXR): تظهر خطوط السكة الحديدية (Tramlines) أو ظلال حلقية في التوسع، وتكثف فصي في ذات الرئة.
- الطبقي المحوري عالي الدقة (HRCT): المعيار الذهبي لتشخيص توسع القصبات (علامة خاتم الختم Signet ring).
- مظهر أصباع القفاز (Gloved finger): يشير إلى انحشار مخاطي داخل القصبات المتوسعة.
- مظهر البرعم الشجري (Tree in bud): علامة على التهاب القصيبات الساد المرافق.
التدبير
غير دوائي
- العلاج الفيزيائي الصدري: تصريف وضعي وقشع محرض يومي لمرضى توسع القصبات.
- الأكسجين: الحفاظ على PaO2 ≥8 kPa و SaO2 ≥92%.
- لقاحات الوقاية: لقاح الأنفلونزا سنوياً ولقاح المكورات الرئوية (Pneumovax) كل 5 سنوات.
- الجراحة: استئصال الفص الاستطباب في المرض الموضعي جداً مع وظيفة رئوية جيدة.
دوائي
- علاج CAP البسيط (CURB 0-2): بنسلين مع ماكروليد (أو فلوروكوينولون في حال الحساسية).
- علاج CAP الشديد (CURB ≥3): تمزج مركبات كو-أموكسيكلاف أو سيفالوسبورينات مع ماكروليد.
- صادات التوسع: تغطية الزوائف الزنجارية (Pseudomonas) بجرعات مطولة عند حدوث هجمات إنتانية.
- الحوارق المخاطية (Mucolytics): مثل الكاربوستين، والـ RhDNAase لمرضى التليف الكيسي خصيصاً.
المضاعفات
- القلب الرئوي (Cor pulmonale): نتيجة نقص الأكسجة المزمن وارتفاع ضغط الشريان الرئوي.
- نفث دموي غزير: قد يتجاوز 400 مل ويهدد الحياة في حالات التوسع المتقدم.
- خراجات دماغية: ناتجة عن انتشار إنتاني نقيلي من بؤر التوسع.
- الداء الأميلويدي الثانوي (Amyloidosis): نتيجة الالتهاب المزمن طويل الأمد.
لآلئ سريرية ونقاط امتحانية
- قاعدة FAB: تذكر أسباب (الخراخر + التبقرط) وهي (Fibrosing alveolitis, Asbestosis, Bronchiectasis/Bronchogenic Ca).
- تكرار صورة الصدر: يجب إعادتها بعد 6 أسابيع من الشفاء من ذات الرئة لنفي وجود سرطان رئوي كامن.
- جرثومة Burkholderia cepacia: ترتبط بتدهور سريع جداً في وظائف الرئة لمرضى التليف الكيسي.
- بروتوكول BTS: ينصح بترك مصطلح 'ذات الرئة اللانمطية' لأن المظاهر السريرية لا تفرق بين العامل المسبب بدقة.
محتوى تعليمي مساعد فقط. تحقق دائمًا من المصادر والإرشادات المعتمدة.