تدبير مرض الكلى المزمن

أهداف التدبير

• الإحالة المناسبة إلى الكلى.
• إبطاء تدهور المرض.
• علاج اختلاطات CKD الكلوية.
• تقليل الاختطار القلبي الوعائي.
• التحضير للغسيل/الزرع عند الحاجة.

متى تفكر بالإحالة إلى الكلى؟

• CKD G4 أو G5.
• A:CR >70 mg/mmol، إلا إذا بسبب سكري ومُدار مسبقاً.
• A:CR >30 مع بيلة دموية.
• انخفاض eGFR ≥25% مع هبوط في فئة GFR.
• انخفاض مستمر في eGFR ≥15% خلال 12 شهر.
• ارتفاع ضغط غير مضبوط رغم 4 أدوية بجرعات علاجية.
• سبب نادر أو وراثي معروف/مشتبه.

إبطاء التدهور

• **الضغط:** الهدف العام <140/90. إذا سكري أو A:CR >70 فالهدف غالباً <130/80 حسب السياق.
• **ACE-i/ARB:** مفيد في السكري مع A:CR >3، أو ارتفاع ضغط مع A:CR >30، أو أي CKD مع A:CR >70. لا تجمع ACE-i و ARB بسبب فرط البوتاسيوم/هبوط الضغط.
• افحص K والكرياتينين قبل البدء وبعد 1–2 أسبوع من البدء أو تغيير الجرعة.
• أوقف/عدّل إذا K >6، أو انخفض eGFR >25%، أو ارتفع الكرياتينين >30% بعد استبعاد أسباب أخرى.
• **السكري:** HbA1c حوالي 53 mmol/mol (7%) إذا كان ذلك آمناً ومناسباً.
• **نمط الحياة:** رياضة، وزن صحي، إيقاف التدخين، تقليل الصوديوم إلى <2 g/day أي ملح <5 g/day.

اختلاطات CKD

• **فقر الدم:** افحص Hb عندما eGFR <60. استبعد نقص الحديد/B12/folate والنزف المزمن. قد يلزم حديد IV. ESA يُفكر به إذا Hb <110 g/L ومفيد وظيفياً.
• **الحُماض:** sodium bicarbonate إذا eGFR <30 و bicarbonate <20 mmol/L، بحذر في الضغط/فرط السوائل.
• **الوذمات:** تقييد السوائل والملح، جرعات أعلى من loop diuretics، وأحياناً loop + thiazide مع مراقبة لصيقة.
• **CKD-MBD:** إذا eGFR <30 قس calcium/phosphate/ALP/PTH/25-OH vitamin D. عالج فرط الفوسفات بالحمية ± phosphate binders، وعالج نقص فيتامين D.
• **Restless legs/cramps:** استبعد نقص الحديد، نصائح نوم، أدوية فقط للحالات الشديدة وبحذر.
• **النظام الغذائي:** إحالة تغذوية للبروتين، البوتاسيوم إذا مرتفع، والفوسفات.

الاختطار القلبي الوعائي

CKD يزيد خطر CVD. فكر في aspirin إذا خطر تصلب شرايين أعلى من خطر النزف، و atorvastatin للوقاية الأولية/الثانوية حسب الإرشادات. تفسير troponin و BNP يحتاج حذر عند GFR <60.

التحضير للعلاج التعويضي

ابدأ التخطيط إذا خطر الفشل الكلوي خلال سنة 10–20%. الإحالة أقل من سنة قبل الحاجة إلى RRT تُعد متأخرة. ناقش الزرع المسبق والغسيل مع المريض مبكراً.

وصف الأدوية في CKD

لا تصف في الفشل الكلوي دون التحقق من تعديل الجرعة. أدوية مهمة: aminoglycosides، penicillins، cephalosporins، heparin، lithium، opiates، digoxin، insulin و LMWH. جرعات التحميل غالباً لا تُغيّر، لكن جرعات الصيانة تحتاج تعديل. في جرعات دقيقة مثل chemotherapy لا تعتمد فقط على creatinine-estimated GFR؛ فكر في cystatin C أو قياس GFR مباشر. ---