تدبير AKI وفرط البوتاسيوم

المبادئ العامة

يعتمد العلاج على السبب:

• **قبل كلوية:** عالج نقص الحجم، الإنتان، أو ضعف الدوران.
• **كلوية داخلية:** أوقف السموم الكلوية واطلب رأي الكلى؛ قد يحتاج المريض خزعة وعلاجاً نوعياً.
• **بعد كلوية:** قثطرة، nephrostomy، أو تدخل أورولوجي حسب مكان الانسداد.

الدعم العام في AKI

• عالج الإنتان بسرعة.
• أوقف مؤقتاً أدوية قد تسوء AKI أو اختلاطاته: NSAIDs، ACE-i/ARB، أمينوغليكوزيدات، مدرات، metformin، مضادات ارتفاع الضغط حسب الحالة.
• عدّل جرعات الأدوية حسب GFR.
• تجنب الصبغات الشعاعية إذا أمكن أو اتبع بروتوكول تقليل الخطورة.
• راقب السوائل بدقة: مدخلات/مخرجات، قثطرة عند الحاجة، وزن يومي، كرياتينين يومي، بوتاسيوم متكرر.

نقص الحجم وإعطاء السوائل

إذا كان المريض ناقص الحجم: **تنبيه:** المحاليل المتوازنة مثل Hartmann/Plasma-Lyte تحتوي بوتاسيوم 4–5 mmol/L تقريباً؛ استخدمها بحذر في فرط البوتاسيوم مع قلة/انقطاع البول. المحلول الملحي 0.9% قد يسبب حُماضاً بفرط الكلوريد.

• أعط 500 mL crystalloid خلال 15 دقيقة.
• أعد التقييم سريرياً.
• يمكن تكرار boluses 250–500 mL مع فحص بعد كل جرعة.
• توقف عند الوصول إلى euvolaemia أو اطلب مساعدة إذا أعطيت 2 L دون تحسن.

فرط السوائل

• أكسجين إذا لزم.
• تقييد السوائل، وتقليل حجم الأدوية الوريدية والتغذية.
• مدرات فقط إذا يوجد فرط سوائل عرضي؛ لا تستخدم المدرات لعلاج قلة البول دون احتقان.
• AKI مع فرط سوائل وقلة/انقطاع بول يحتاج رأي كلى/عناية عاجل لاحتمال RRT.

الحُماض

• حُماض خفيف: pH 7.30–7.36 تقريباً.
• متوسط: pH 7.20–7.29.
• شديد: pH <7.2 أو بيكربونات <10 mmol/L تقريباً؛ ناقش مع الكلى/العناية.
• البيكربونات الوريدية مثيرة للجدل وقد تزيد CO2 والصوديوم والحجم؛ لا تستخدم bolus 8.4% دون بروتوكول وخبرة.

فرط البوتاسيوم: متى تعالج فوراً؟

عالج إذا:

• K >6.5 mmol/L، أو
• أي تغيّرات ECG، أو
• مريض عالي الخطورة مع ارتفاع بوتاسيوم متفاقم.

تغيّرات ECG في فرط البوتاسيوم

ترتيب شائع: T waves عالية مدببة، زيادة PR، صغر/اختفاء P، اتساع QRS، sine wave، ثم asystole. لا تنتظر المختبر إذا المريض خطير؛ استخدم جهاز غاز الدم.

خطوات العلاج الحاد حسب الفصل

• **حماية القلب:** Calcium chloride 10% مقدار 10 mL IV أو Calcium gluconate 10% مقدار 30 mL IV عبر وريد كبير خلال 5–10 دقائق، ويُكرر إذا استمرت تغيّرات ECG. لا يخفض K لكنه يحمي القلب 30–60 دقيقة.
• **نقل K إلى داخل الخلايا:** Insulin soluble 10 units IV مع 25 g glucose. راقب السكر كل ساعة لأن نقص السكر قد يتأخر خصوصاً في الفشل الكلوي.
• **Salbutamol nebulised بجرعات عالية:** قد يخفض K بنقل داخل الخلايا، لكن قد يسبب تسرع قلب؛ احذر في IHD أو اضطرابات النظم.
• **إزالة K من الجسم:** علاج السبب، وقد يلزم غسيل/ترشيح كلوي إذا فرط البوتاسيوم مستمر أو متكرر.

مؤشرات RRT في AKI

• فرط سوائل غير مستجيب للعلاج.
• حُماض شديد أو طويل.
• فرط بوتاسيوم متكرر أو مستمر رغم العلاج.
• أعراض يوريمية مثل التهاب تامور أو اعتلال دماغ.

متى تطلب رأي الكلى؟

---

• AKI لا يستجيب للعلاج.
• Stage 3 AKI.
• AKI مع فرط بوتاسيوم، حُماض، احتقان، أو صعوبة سوائل.
• احتمال مرض كلوي داخلي.
• AKI مع ارتفاع ضغط.
• نقص صفائح أو دليل انحلال دم.